真菌性尿路感染

真菌性尿路感染的病因

真菌性尿路感染是由致病菌经血行播散或上行感染所致。

1.致病菌　　真菌性尿路感染的致病菌以念珠菌多见，主要为白色念珠菌，尚有光滑念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌等。其他真菌导致的原发性感染称地方性感染，常见致病菌有组织胞质菌、球孢子菌、芽生菌等。

2.感染途径

（1）血行播散：播散性念珠菌病可累及尿路，发生念珠菌尿甚至灶性肾盂肾炎或肾脏播散性感染。球孢子菌的肾脏播散较为常见。芽生菌病常累及泌尿生殖系统。免疫抑制患者中播散性隐球菌感染可累及泌尿系统，甚至引起肾盂肾炎、肾乳头坏死。

（2）上行感染：潜伏于肠道、生殖道的念珠菌，侵入并感染下尿路，经膀胱输尿管上行侵入肾脏。

3.易感因素

（1）长期大量应用广谱抗生素，引起菌群紊乱者。

（2）慢性严重疾病，糖皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物的应用，以及肿瘤患者接受放射及化学治疗导致机体防御功能降低。

（3）留置导尿、尿路畸形等致尿路局部免疫力下降。

（4）糖尿病患者，尤其是血糖8.3mmol/L者，念珠菌生长率明显提高。

（5）正常尿液呈酸性有利于念珠菌生长。

真菌性尿路感染的临床表现

住院患者可发生无症状的念珠菌尿。尿路念珠菌感染者可有以下表现。

1.肾盂肾炎

可有尿频、尿急、尿痛、腰腹疼痛、反复低热等类似细菌性肾盂肾炎的表现，主要有两种形式：多发性肾皮质脓肿和集合管弥散性真菌浸润，可同时出现，伴肾乳头坏死，真菌菌球形成，甚至有肾功能损害。

2.膀胱炎

可有尿频、尿急、尿痛、排尿困难，脓尿或血尿，偶有气尿。

3.输尿管梗阻

真菌菌球或真菌性结石移行至输尿管，可发生肾绞痛、肾盂积水，双侧完全梗阻则导致无尿及肾功能异常。

真菌性尿路感染的检查

1.实验室检查

（1）尿常规检查，尿中可见白细胞增多或有脓细胞；尿沉渣涂片可见菌丝形成，新鲜尿液标本镜检可见真菌，观察10个视野，真菌为1～3 /HP者，有诊断意义。

（2）留取清洁中段尿或导尿留取标本，尿培养可见真菌生长[方剂汇www.fane8.com]，导尿真菌定量培养菌落数≥104/ml，常为真菌性尿路感染。

（3）血培养有真菌生长可提示尿路感染途径为血源性播散。

2.影像学检查

超声及CT检查可见肾内及肾周围脓肿，静脉肾盂造影可显示真菌菌球和肾乳头坏死。膀胱镜可见柔软、白色、轻微凸起的斑块，膀胱黏膜可有充血或炎症表现。X线及超声检查可明确梗阻或畸形存在，有输尿管梗阻时可见肾脏肾盂积水，梗阻部位以上输尿管扩张。

真菌性尿路感染的诊断

根据患者病史，易感因素，出现尿路感染表现，反复血、尿标本培养，尿中白细胞数增多而细菌培养阴性，或新鲜尿标本镜检有真菌，尿培养有真菌生长，均应考虑真菌性尿路感染的可能。肾组织影像学检查可确认肾脓肿、真菌菌球及泌尿系梗阻的存在。

真菌性尿路感染的鉴别诊断

1.细菌性尿路感染

细菌性尿路感染尿细菌培养为阳性，尿真菌培养为阴性。

2.泌尿系统结石

泌尿系统结石影像学检查可见结石影。

真菌性尿路感染的治疗

早期诊断、恰当治疗可取得良好效果，关键是寻找并消除病因，合理使用抗真菌药物，追踪并防止复发。

1.无症状性念珠菌尿

非高危传播患者无需治疗，去除易感因素如取出留置导尿管等即可消除念珠菌尿，慎用影像学检查排除脓肿、真菌菌球或尿道异常。高危患者如中性粒细胞减少症者、即将接受尿道手术者应采用针对侵袭性念珠菌病的治疗方法，常用药物包括氟康唑、两性霉素B等。

2.有症状性念珠菌尿

治疗念珠菌性膀胱炎和肾盂肾炎的首选药物是氟康唑。对氟康唑过敏或耐药者，可选择口服氟胞嘧啶，全身应用两性霉素B及两性霉素B进行膀胱冲洗等。膀胱冲洗多用于治疗唑类耐药菌所致难治性膀胱炎。出现真菌菌球的非新生儿患者推荐采用外科手术干预，并给予氟康唑治疗，两性霉素B单独使用或与氟胞嘧啶联用可作备选方案。若进入肾脏集合系统可采用两性霉素B溶液冲洗的辅助疗法。治疗应持续至症状消失，尿液念珠菌培养结果阴性为止。

真菌性尿路感染的预后

真菌性尿路感染如能早期诊断、及时彻底治疗，则一般预后良好。

真菌性尿路感染的预防

合理使用抗生素，在明确致病菌后选择有针对性的窄谱抗生素。长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂的患者应注意预防感染。留置导尿患者应注意导尿留置时间。糖尿病患者应注意控制血糖。