直肠脱垂直肠壁内疝

直肠脱垂直肠壁内疝的病因

发病原因

主要为产妇、盆腔大肿瘤、肠性咳嗽、显著肥胖、腹水等致腹压增加等因素，使子宫直肠间筋膜与直肠耻尾肌纤维松弛或断裂，而子宫韧带也松弛及上部阴道缺损等。多见于经产妇或绝经妇女。

发病机制

直肠（内）脱垂直肠壁内疝是全层直肠套叠及直肠脱垂时直肠壁向腔内凹陷而成，在排便时随直肠套叠的出现而出现，随套叠复位而消失。大多数情况下，直肠壁内疝的疝囊存在时间非常短暂，而且常常仅有疝囊（套叠）存在。疝内容物可有小肠、乙状结肠、子宫等，当其进入疝囊后则将进一步加重排便困难的症状和体征。

事实上，直肠脱垂、全层直肠套叠所致的直肠壁内疝并非作为一种疾病单独存在，几乎均与Douglas陷窝加深所形成的Douglas陷凹疝并存。换言之，静态的Douglas陷凹疝和用力排便时随直肠脱垂、全层直肠套叠的发生而出现的直肠壁内疝，均为盆底疝的病理组成部分。二者的区别在于：直肠壁内疝的疝囊全部由直肠壁构成;而Douglas陷凹疝的疝囊前壁为宫颈、阴道后壁，后壁由直肠壁构成。

直肠脱垂直肠壁内疝的症状

1.症状 病人多并存有盆底疝和直肠脱垂或直肠套叠的症状，如常述有排便梗阻和不尽感，排便次数增多，排便费力费时，便柱变细如挤牙膏状，甚至须用手法协助排便。严重者可发生排便中断，尤其当小肠、乙状结肠或子宫疝入时。其他常见症状有肛门坠胀不适、肛门内异物感、骶尾部受压和直肠胀满感[方剂汇www.fane8.com]，部分病人可出现黏液血便、腹痛、腹胀、排尿异常等。

2.体征 腹部检查多无异常。肛管直肠指诊可扪及直肠腔扩大、直肠黏膜松弛;嘱病人做蹲位行排便动作，超过1/3的患者直肠内可扪及宫颈样的套叠的顶端。如有疝内容物时，双合诊或三合诊扪及疝内容物存在。

直肠脱垂直肠壁内疝诊断困难，主要根据症状、体征及直肠指诊、双合诊或三合诊，并结合排粪造影，尤其同步排粪造影与盆腔造影检查，综合考虑。

如造影能清楚显示盆底凸出的疝囊，并同时显示有直肠内脱垂或直肠脱垂，直肠内脱垂时直肠壁内疝可确诊。造影时应考虑膀胱的充盈情况、女性子宫位置和大小、直肠和乙状结肠内钡剂的灌注量等对盆腔内腹膜的形态和范围的影响。张连阳等学者认为，同时行直肠肛管、腹膜腔、阴道和膀胱造影，更有利于全面判断盆底的病理解剖改变，并能提高诊断的准确性。

直肠脱垂直肠壁内疝的检查

1.钡餐检查 盆腔侧位片，可见肠脱垂于膨出疝囊内。

2.同步排粪造影与盆腔造影 可显示盆底凸出的疝囊。

3.同时行直肠肛管、腹膜腔、阴道和膀胱造影，有利于判断盆底的病理解剖改变。

直肠脱垂直肠壁内疝的治疗

直肠脱垂直肠壁内疝的治疗应依据盆底疝和直肠脱垂的治疗原则，并将二者结合起来综合考虑。非手术治疗包括饮食疗法、养成良好的排便习惯、多参加体育锻炼以及采用胸膝位作提肛锻炼等。但通常认为，直肠内脱垂致肠壁内疝应手术治疗;手术入路有经会阴和经腹等，除直肠脱垂并发生嵌顿者采用经会阴入路外，一般采用经腹入路。