恶性胸腔积液辨治

李耀辉 马战平 王向阳 陕西省中医院肺病科

恶性胸腔积液一般量多，易复发，但是中医药还是可以有所作为的。恶性胸腔积液多属于中医“悬饮”范畴，其发生多因水液代谢障碍导致水液不循常道，流于胸胁所引起。其病机属于本虚标实，虚实夹杂。本虚在于气血阴阳的日渐亏虚；标实在于癌毒的日益亢盛，正邪力量对比日益恶化。笔者认为，辨治恶性胸腔积液应分期辨证，多病机论治。

分期辨治

初期

恶性胸腔积液发生的初期，人体正气不虚，癌毒也正在成长。此期患者精神状态尚可，仅感到胸部病变一侧不适，稍有气喘、气短，纳可眠可。初期的胸腔积液多与三焦气化失司有关，三焦是人体气血运行的通道，也是水液运行的最大通道，“三焦者，决渎之官，气化则能出焉。”同时由于胸腔积液多分布在胸胁部位，与少阳枢机不利有关，所以要重视疏化三焦气机，促使液体归于正化。疏利三焦气机以柴胡剂（小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、四逆散等）为首选。这个阶段的病机是癌毒内蕴，气化失司，水液内停。治疗原则宜疏利气机，利水，解毒。可以选用柴胡桂枝汤、五苓散、葶苈大枣泻肺汤化裁，药用柴胡、桂枝、黄芩、半夏、茯苓、猪苓、泽泻、白术、葶苈子、杏仁、炙麻黄、蛇舌草、半枝莲、干蟾皮等。

中期

恶性胸腔积液发生的中期，人体正气渐虚，癌毒日渐壮大。此期患者精神状态较差，胸腔积液反复出现，常感到病变部位涨闷、疼痛不适，有刺激性呛咳，气短，乏力，消瘦，纳差，眠可。胸腔积液反复发作，要考虑到瘀血内停的因素，“血不利则为水”。这个阶段的病机是癌毒内蕴，气阴两伤，水液内停。治疗原则是气阴双补，利水，解毒，佐以活血。可以用生脉散、猪苓汤化裁，药用柴胡、枳实、芍药、西洋参、麦冬、五味子、猪苓、茯苓、泽泻、泽兰、益母草、川牛膝、鳖甲、白术、蛇舌草、半枝莲、干蟾皮等。

晚期

恶性胸腔积液发生的晚期，人体气血阴阳大虚，癌毒炽盛。患者精神极差、面色黧黑、恶病质，胸腔积液反复发作，呈血性胸腔积液，刺激性呛咳，气喘、气短、极度消瘦，纳差，腹胀，乏力，眠差。这个阶段的病机是元气大衰、癌毒内蕴、水瘀互结。治疗以补助元气、活血利水为法，可以仿血府逐瘀汤之意施治，药用如紫河车、人参、虫草、阿胶、柴胡、枳壳、白芍、桃仁、红花、土鳖虫、水蛭、川牛膝、三七、半枝莲、干蟾皮、蛇舌草、猪苓等。

注意事项

辨胸腔积液的分布部位

恶性胸腔积液多分布在胸胁部位，一般与少阳气机不利有关。可以在辨证的基础上加用柴胡、黄芩、枳实、芍药等；涉及到督脉阳气的不足，可以加用鹿角片、肉桂、熟地等。

辨在气在血

人体的水液代谢与三焦气化有关。“上焦如雾”、“中焦如沤”、“下焦如渎”，胸腔积液与三焦气化失司密切相关，其中涉及到五脏六腑，而不仅仅只涉及肺的通调水道、脾的运化水液、肾主水等功能。恶性胸腔积液多浑浊质重，“诸液浑浊，皆属于热”，一般慎用热药如附子、干姜。可以渗湿与燥湿、胜湿相结合，渗湿之品如猪茯苓、猪苓、泽泻、土茯苓、萆薢、晚蚕沙、薏苡仁、通草等；燥湿之品如苍白术、厚朴、黄芩；胜湿之品如羌、独活、防己、川牛膝等。

“血不利则为水”。恶性胸腔积液反复发作，或呈血色时，要考虑到病入血分，宜活血化瘀、利水法，可以选用丹参、泽兰、益母草、水蛭、土鳖虫等。由于活血利水之品多耗伤正气，所以活血化瘀药需和补益药配伍使用。

重视养脾胃之阴

恶性胸腔积液表现为水液在胸胁的大量停留，患者常常出现腹胀、纳差的症状，这是脾阴受伤的表现，常需要用濡养胃阴、脾阴之品如山药、石斛、扁豆、麦冬、沙参、桑叶、百合、玉竹、生谷芽、木瓜等，如果仅用党参、白术、厚朴、甘草等补益脾胃之品，非但不能建运脾胃，反而会加重阴伤；如果一味利小便也会加重阴伤。