舌现齿痕未必虚 辨证应分虚湿瘀

李军 周海哲 陕西中医学院国医大师研究所

望舌形是中医临床辨证中非常关键的内容。齿痕舌即为异常舌形的一种，指舌体边缘可见牙齿的痕迹，又名齿印舌，多因舌体胖大而受齿缘压迫所致，医家多认为其主脾虚和湿盛。全国高等中医药院校教材《中医诊断学》明确提出：“舌体不胖而边有齿痕，兼舌质淡嫩者，多属气血两虚。”而我们在临证中发现许多患者虽然具有明显的齿痕舌，但患者的舌苔脉象并不符合虚象或单纯湿盛的表现，反而以瘀血证候较为突出，治疗以活血化瘀法为主，常能取得立竿见影的疗效。

中医古籍中亦有论述齿痕舌主气滞血瘀者，如秦伯未等所著《中医临证备要·舌边锯痕》云：“舌边缘凹凸不齐如锯齿状，为肝脏气血郁滞。”有调查发现在体检者中出现轻度齿痕舌时伴有明显的气虚证症状，但是中度、重度齿痕舌的体检者，气虚证的症状反而不显著了。还有研究发现与正常淡红舌比较，齿痕舌的微循环改变首先为供血障碍，其次为局部缺氧及营养不足，最后才是组织水肿。日本有学者调查发现，消化道外科手术患者在术后第3日多见齿痕舌，术前已有齿痕舌者程度加重。在肝硬化患者中的研究也发现50%以上的患者均有胖大齿痕舌，且伴有青紫、暗红和红绛，发热后SARS病人舌象以紫暗舌、齿痕舌为多见。这些多说明齿痕舌患者多有瘀血的病机存在。故临床如见齿痕舌，应详细辨证，依证论治。

临床实际中齿痕舌以气虚、湿盛、瘀血而兼夹他证者为多，故应根据患者情况灵活辨证，以求切中病机，因证治疗。

气虚型

舌质淡红或淡白，苔薄白，舌体胖嫩，舌边齿痕，伴有面色白或萎黄，气短懒言，头重身肿，倦怠乏力，自汗，饮食减少，食后腹胀，泛恶欲吐，大便溏泻或先干后溏，脉细弱无力。治则：补中益气。

湿盛型

舌质淡，舌面湿润多津，或舌面水滑，舌苔厚或厚腻，舌体圆大胖嫩，边有齿痕。四肢重困无力或下肢微肿，小便不利，口淡不渴，纳呆食少，肠鸣泄泻，嗜卧思睡，脉儒缓或沉眩或滑。治则：依据病机不同可采用芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿、健脾祛湿等法。

瘀血型

舌质老，有瘀点、瘀斑，舌苔厚或剥或腻，舌色青、紫、绛、晦暗，舌下有瘀点、瘀丝、瘀斑，舌下脉络怒张甚至迂曲。常见疼痛、肿块、出血、皮肤青紫或肌肤甲错等，脉象细涩，或结代，或无脉。治则：活血化瘀。

病案举例

国医大师张学文教授曾治一女性腹胀患者，56岁，自觉上腹部有一团块状物体，有撑胀、下坠感，并伴两侧胸部憋胀，每次发作可持续数小时，发作后胸部憋胀感消失，但觉胸部酸痛。唇暗，舌质暗，有齿痕，苔黄厚腻，脉沉滑。辨为气滞血瘀痰阻，以丹参饮加减。处方：丹参12克，瓜篓12克，檀香6克，砂仁6克，佛手12克，香附12克，广木香6克，三七3克，郁金12克，红花6克，桔梗10克，琥珀6克，山楂15克。10剂，水煎服。服药后诸症悉减，齿痕明显减轻。