关幼波学术3特点

王莒生 徐春军 吴义春 首都医科大学附属北京中医医院

一是重视气血，气血是人体构成的最基本物质，周流全身，疾病发生必然与气血发生作用。二是强调痰瘀，痰瘀是气血失调的表现，强调痰瘀容易互相转化，应痰瘀同治。三是善用补法，对于气血不足的表现，强调用补法提高人体的抵抗力。　

一代名医关幼波教授，悬壶济世60余载，循古而不泥古，创新而不离宗，不论对肝胆疾病还是对杂病的治疗都有独到的见解和丰富的经验。他在临床实践中所形成的重视气血、强调痰瘀、善用补法的学术特点，一方面丰富和发展了中医的基础理论，另一方面也可有效地指导临床，从而显著地提高临床疗效，执简驭繁，为治疗疑难怪病提供了更简洁的思路。

学术诞生渊源

家庭熏陶 关幼波教授，16岁开始随其父关月波教授学医，当年他的父亲行医时诊治妇科病人较多，对于经带胎产，以调理气血为先导，以四物汤为遣方的基础，晚年更加注重益气养血，从四物到八珍，或十全或养荣，加减化裁，运用熟巧。这一点对关幼波的影响很深，他后来在治疗慢性肝炎病中遂逐步形成了“调补气血”、“中州当先”等特点。

现实需求 临床治疗慢性肝炎常存在的问题有两方面：一是祛邪不力。病重药轻，未抓住重点，未掌握泄利途径，邪气侵入人体，祛邪不利，湿热之邪未能彻底清除，余邪留恋，邪气嚣张日久，伤及正气，造成正气亏虚。二是忽视扶正，攻伐太过。过用苦寒清热之药，伤及脾胃。外感湿热之邪本已伤及脾土，再加过用苦寒伤脾，则湿热更难以化散，以致正不抗邪，外邪留恋深窜，渐成慢性肝炎，在慢性肝炎基础上，逐渐发展为肝硬化及肝癌等疾病。

潜心思考 急性肝炎为何能转为慢性？正气虚是主要因素，其中气血不足多因脾胃生化无权。到了肝硬化的阶段，必然气血枯乏，脾土衰败。所以关幼波处方时常在补气药中重用生黄芪，多者每剂用到100克左右。调血药除了丹参之外常用泽兰，因为泽兰能通肝脾之血络，去瘀生新，养血而不凝于血，活血而不伤于血，胎前产后皆可应用。“有胃气则生”，肝炎病人能否开胃进食，对病的转机至关重要，所以关幼波主张“调理中焦要当先”。除用四君理脾之外，他常用藿香、绿萼梅、旋覆花、赭石、杏仁、橘仁等对和胃降逆化浊进食往往收到很好的效果。

理论总结 关幼波学术思想可以概括为三个方面：一是坚持整体观念，强调“治病必求其本”。二是突出辨证论治，重视“气血”，提倡“十纲辨证”。三是在疑难顽症的病机上强调痰瘀学说。强调辨证首先分清因虚而病还是因病而虚，从气血入手辨明邪正盛衰，病位上提出络病理论，治疗上提倡痰瘀同治。

学术特点

重视气血 关幼波认为，除了八纲辨证之外，有必要突出“气血”在辨证论治中的地位和作用，力倡以十纲进行辨证施治，即以阴阳为总纲，下设气血、表里、寒热、虚实八纲。八纲通过气血与人体的脏腑、经络的具体实质性病理变化联系起来；八纲作为客观物质的外在表现，必须结合气血才能全面概括分析病位、病情、病势的表里、寒热、虚实。如果脱离了气血而单谈八纲，八纲就成了无实际内容的抽象的空架子。

1.从病因上讲，审证必求因，当在气血寻。疾病发生的根本原因在于气血。气血是构成人体的基本物质，维持着人体脏腑经络的正常生理功能。气血充足，正气强盛，此时即使遇到外来的致病因素，也不易被侵入机体。若气血亏虚，正气虚弱，此时若脏腑组织功能尚能维持平衡，还不至发病；如病邪乘虚而入，导致机体阴阳失衡，脏腑组织功能失调，正不胜邪则发病。关幼波认为，外感六淫、七情内伤、饮食劳逸等因素为疾病的发生创造了条件，这些外在条件因素只有通过气血异常的内在病理变化才能发生疾病。

2.从病机上讲，气血周流全身，在体内无所不在，无处不到，发生疾病与气血则不无关系。《医林改错》就曾明确指出：“治病之要诀，在于明白气血，无论外感、内伤，要知初病伤人，何物不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血。气有虚实，实者邪气实，虚者正气虚。血有亏瘀。血亏必有亏血之因……若血瘀，有血瘀之症可查。”明确提出了气血病机在疾病过程中的重要意义及气血辨证的基本原则。

3.从治疗上讲，人以气血为本。脾胃为气血化生之源，治病必求于本。《扁鹊心书》有“脾为五脏之母”，就是强调了脾胃在人体中的重要性。无论何邪所侵，何脏所损，病久必困脾伤胃，《医林绳墨》有：“脾胃一虚，则脏腑无所禀受，百脉无所交通，气血无所荣养，而为诸病。”进一步说明气血与脾胃的密切关系。由于脾与胃互为表里，共居中焦，有经络相互络属，一阴一阳，一脏一腑，一主运化，一主受纳，各以不同的功能互相配合。所以健脾和胃，助其化源，也是关幼波治疗的一大特色。

对于外感热病，尤其初期能否用滋阴的药物？关幼波通过多年的反复思索并在临床中不断探求，提出了“内里无伏热，不易受外感”的看法。所以治疗必须表里双解，在辛凉透表之中加入养阴之生地、元参、天冬、炒知柏、芦根等。由于热在表属气分，热入里属血分，气血相关，治气不忘治血，故在滋阴透表法中还常用凉血活血之赤芍、丹皮、茅根、草河车等。

再如黄疸的发生，关幼波突破“湿热为患”的认识，发展为湿热（或寒湿）瘀阻血分，致胆汁不能循常道而外溢于肌肤，所以提出“治黄必治血，血行黄易却”的观点。治疗癫狂病，关幼波在强调调整脏腑功能兼以化痰的基础上，必合调理气血之品以治本。不少出血证是“发病于气而受病于血”，所以，活血必先治气。属于气不摄血用升麻葛根升提固摄；属于气郁化火，气血逆乱，常宗缪仲淳“应降气而不降火”。治疗气虚证时，在补气的同时，配合应用白芍、当归、生地养血活血等药，既可防止补气药温燥伤及阴血；又因血为气之母，能载气，补血以生气。当然，治疗时气病当治气，血病当治血，此为治疗原则，不可混淆。在调气血时，注意药物作用的全面性，如行气时升降同用，如理肺气，麻黄配苏子，使气机上下畅通；活血时，左右上下兼顾，常以泽兰统左右肝脾之血，合用藕节行上下通行之血，使全身之血畅行。

强调痰瘀 丹溪学派的学术特点是“治痰”，受此影响，关幼波认为痰瘀的形成是气血病理变化的必然结果。病之即成，必由气及血，气不行则血也不畅，而气滞则痰生，瘀血互结，才是疾病难以向愈的根本所在，所以活血化痰的法则一定要贯穿治病的全过程。

1.治痰。朱丹溪说：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺矣。”关幼波治痰的方法包括：见痰休治痰，辨证求根源；治痰必治气，气顺则痰消；治痰要活血，血活则痰化；怪病责于痰，施治法多端。运用“顺气化痰”法，关幼波不仅治疗“癫”、“痫”、“狂”、“中风”、“眩晕”、“郁证”、“脏燥”、“瘿瘤”等证，而且还将此法加以灵活变通贯穿在治疗肝炎病的始终，他最喜用旋覆花、代赭石和杏仁、化橘红；当晚期肝硬化时，痰已经入血阻络，此时除了补气化痰之外还应软坚化痰，散结化痰，通络化痰，常用生牡蛎、鸡内金、炒山甲、王不留行、路路通、地龙、土鳖虫等，但忌用三棱、莪术、水蛭、虻虫，以免破气伐肝。

2.治瘀。关幼波治瘀，也强调四个方面：见瘀休治瘀，辨证求根椐；治瘀要治气，气畅瘀也去；治瘀要化痰，痰化血亦活；急则治其标，固本更重要。除了针对瘀血阻络之本外，还应重视气血生化之源之本，即脾胃之本。其核心治则就是疏肝健脾。

善用补法 气血是人体脏腑活动的物质基础，气血的病理变化是疾病发生、发展与转归的基本病理机制。慢性疾病常表现为气虚、血虚，日久则气血两虚。所以，关幼波重视人体的内在因素，强调治病必求于本，认为慢性疾病、久治不愈的顽固性疾病、反复发作的疾病等其基本病机是正气亏虚。他认为治疗首要的前提，在于调动人体内在的抗病能力。

1.补法策略。善用补气药，在慢性肝病治疗中，关幼波最擅长用生黄芪：在肝硬化及肝硬化腹水、肝癌等病人中均应用生黄芪，且病情愈重则愈加大用量，曾用至160克，并嘱患者久煎后服，效果较好；巧用活血滋阴药，常用生地、当归、白芍养血柔肝，北沙参、麦冬、五味子、川断、牛膝滋补肝肾之阴，且用药轻巧，不用滋补力量大、易滋腻之品；在肝硬化病人肝脾肿大时则常用龟板、鳖甲养阴软坚，散结消积。

2.注意事项。在运用补法时，要分清是“因虚而病”还是“因病而虚”，此即决定了下一步的祛邪与扶正的先后与主次的关系。如急性肝炎为外感湿热之邪郁蒸肝胆所致，治疗则以祛邪为主，祛邪即以扶正。慢性肝病是在急性病毒性肝炎基础上发展而来，病变由实证转虚证，其根本为正气亏虚，治病求本，重点要补虚，以扶正为主，祛邪为辅，正气渐复，才能驱邪外出，即所谓“养正邪自除”。慢性肝病患者中没有单纯邪实者，多以虚实夹杂或正虚为主。如果正未大虚而又见邪实，则应攻补兼施，在扶正中攻邪；如果正虚为主，则又非养正不为功，要以调整机体状态为重点，固护正气，否则致正气损伤，犯“虚虚实实”之戒。其中慢性肝病的治疗要注意以下3点：一是清热解毒之药用味较少，用量亦轻，以防伤脾；二是治疗慢性肝病应重视人体的内在因素；三是调理肝、脾、肾，中州要当先，防止虚虚实实。

总之，关幼波重视痰、气（血）、瘀的关联。辨证抓住气血，气血的病理变化结果是痰与瘀，在疑难杂病中，重视痰瘀同治。重视邪之所凑，其气必虚：治疗中强调人体的内在因素，慢性疾病中重视补法灵活巧妙的运用。善于运用补法滋养调和人体气血，提高人体抗病能力。