同病异治退热案2则

余晖 首都医科大学附属北京中医医院 刘宝利 高建忠 山西中医学院第二中医院

慢性肾病，尤其是慢性肾功能衰竭、肾病综合征患者，如果伴发发热，治疗较为棘手，而根据中医辨证理念，同病异治，处以不同的方药，均可收到较好的疗效。

案1 朱某，男，20岁。主因“间断双下肢浮肿10天，加重伴发热4天”于2010年7月13日入院。患者入院后查尿蛋白（3+），血浆白蛋白13.9g/L，肌酐88.3mmol/L，尿酸414.3umol/L，谷丙转氨酶175U/L，天冬氨酸氨基转移酶84U/L，乳酸脱氢酶265U/L，尿素氮8.6mmol/L，血钙1.65mmol/L，诊断为：“肾病综合征，焦虑抑郁症，肝功能异常原因待查”。患者入院前已发热4天，在外院使用“头孢呋辛”治疗4天（具体用药用量不详），而发热不退。入院后体温升高，体温38.5℃，急查胸片提示有胸腔积液。当日诊见：发热，恶寒，无汗出，口干，烦躁，纳差，恶心，眠差，便秘，大便已3日未行，双下肢水肿。舌质红，舌苔白厚腻，脉浮滑数。辨证属太阳、阳明合病，治以外散风寒，内清郁热为法，方用大青龙汤加减。处方：麻黄10克，杏仁12克，桂枝6克，炙甘草9克，生石膏60克，酒大黄5克。急煎1剂温服。患者服下第1煎后，腋下、后背、腹股沟部位汗出，体温恢复正常（36.5℃），大便5次，稀便，双下肢水肿减轻。患者自诉：“全身紧绷感消失了，从来没有如此舒畅过”。患者虽便下5次，但精神症状明显好转。停服第2煎中药。

按：患者发热，已使用抗生素4天而热仍不退，恶寒，水肿，用大青龙汤加减治之。方中加用大黄，《神农本草经》言大黄有“下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”之功。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”所谓溢饮，“饮水流行，归于四肢，当汗出不汗出，身体肿痛谓之溢饮”。之所以选用大青龙汤而不是麻黄汤，之所以辛温之麻黄与辛凉之石膏同用，皆是因为患者出现了“烦躁”一症。没有烦躁是不可以使用大青龙汤的。

柯韵伯认为：“石膏之甘以生津，然则性沉大寒，恐内热顿除，而表寒不解，变为寒中而协热下利。是引贼而破家也，故倍加麻黄。”程应旄先生曾有一段精辟的论述：“烦躁须汗出而解，汗剂无如麻黄汤，然而辛热之性散寒虽有余，而壮热则愈甚，一用之而斑黄狂闷之证随汗势而燎原，奈何？故加石膏于麻黄汤中名曰大青龙汤，使辛热之剂变为辛凉，则寒得麻黄汤之辛热而外出，热得石膏之甘寒而内解，龙升雨降，郁热顿除矣。”张锡纯《医学衷中参西录》：“（石膏）其辛散凉润之性，既能助麻、桂达表，又善化胸中蕴蓄之热为汗，随麻桂透表而出也，为有云腾致雨之象，是以名之曰大青龙也。”二者有着异曲同工之妙。

大青龙汤原方中更用生姜、大枣以滋汗源，鼓舞正气，以防邪入太阴。大青龙汤方后云：“温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也。”大青龙汤发汗力峻猛，从其药后不需“覆”可知。为防止汗多亡阳，故要求汗出后不可再汗。

此案中未用生姜、大枣，是因病房煎药室未备。患者服药后泻下5次，可能是水饮之邪从后阴而出的表现，也可能是未加用生姜、大枣，正气部分受损的原因。从患者泻下5次而精神佳来看，考虑为前一种可能。生姜在方中还有解表发散水气的作用，因未使用，故服药后患者汗出并不太多。

案2 侯某，男，60岁。主因“阵发胸闷痛、憋气4年，加重半年”于2010年6月24日入院。患者目前诊断考虑为“冠心病，充血性心力衰竭，心功能Ⅲ级，慢性肾功能衰竭（CKD5期），肾性高血压，肾性贫血，代谢性酸中毒，继发性甲状旁腺亢进，低氧血症”等疾病，进行维持性血透的治疗。患者住院期间出现腹泻，便常规、球杆比等均无异常，给予培菲康、乳酸菌素片口服无改善，并出现发热，X线胸片提示：“慢性支气管炎合并左下肺感染，肺气肿合并两肺上叶肺大泡”。2010年7月15日诊见：发热，体温37.2℃，恶寒，无汗，泄泻（大便每日5~10次），小便黄。辨证属太阳、阳明合病，治以外开太阳，内清阳明为法，方用葛根汤合葛根芩连汤。处方：葛根15克，桂枝12克，白芍12克，炙甘草9克，生石膏30克，麻黄9克，黄芩6克，黄连6克。1剂，水煎服。患者服药后，腹泻止，恶寒、发热已，体温正常（36.8℃），停药，次日出院。

按：《伤寒论》第32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”宋代朱肱《南阳活人书·问下利者》有曰：“伤寒下利多者，须辨识阴阳。”案3患者，虽年高多病而有下利，但有发热，恶寒之表证，而无典型的吐利、四肢厥冷、躁烦等里证。当然，出现这些里证的时候，我们急当回阳救逆。根据恶寒、发热辨为太阳表证未解，无明显里证，故将下利辨为阳明下利。此处的“自下利”，与大承气汤证的热结旁流不同。大承气汤证为燥屎内结，逼迫水液从旁而下，故非大剂硝、黄无以动燥屎。葛根汤证为表邪不解，水邪下趋，邪已有出路，与热邪下陷之协热下利不同，不可同日而语。

通过发汗，外散水邪，阳气能够上达，下利自能停止。方中以麻黄、桂枝合用发汗解表，葛根升阳，以利水邪的外散，阳气的上达。生石膏、黄芩、黄连以清阳明之热。诸药合用，邪去正复，1剂而愈。